Epästabiilin angina pectoriksen kuvaus, merkit, luokittelu ja hoito

Taudin kuvaus

Potilaani kysyvät ensimmäisellä käynnillä usein kysymyksen: "Mikä on epästabiili angina pectoris: oireyhtymä, erillinen sairaus vai kroonisen sepelvaltimotaudin pahenemisvaihe?" Tarkin määritelmä on seuraava: tämä on akuutti sydänlihasiskemia, joka ei johda sydänsolujen nekroosiin eli kuolemaan.

Oireiden äkillinen kehittyminen on samanlainen kuin sydänkohtauksen klinikka, joten nykyaikaisessa kardiologiassa epästabiili angina pectoris sisältyy akuutin sepelvaltimoiden oireyhtymän käsitteeseen (ICD-10-koodi - I20.0). Tämä diagnoosi on "toimiva", kiireellinen ja se tulisi selvittää muutaman seuraavan tunnin kuluessa potilaan sairaalaan saapumisesta. Viimeinen sana tässä kuuluu laboratoriotutkimuksille: jos sydänlihaksen nekroosin merkkiaineet ovat koholla, kyseessä on sydänkohtaus, jos ei, epästabiili angina pectoris.

Etiologia

Epästabiilin angina pectoriksen, kuten minkä tahansa muun iskeemisen sydänsairauden, ytimessä on kuitenkin ateroskleroosi - kolesterolin kerääntyminen verisuonen seinämään, mikä johtaa plakkien muodostumiseen. Ne voivat kasvaa ja tunkeutua sen sisään, mikä lopulta johtaa valtimoiden kapenemiseen ja seurauksena hypoksiaan (solujen happinälkä). Klinikka on erityisen voimakas sykkeen nousulla, esimerkiksi kävellessä nopeasti, kiipeämällä portaita.

Haavoittuva ateroskleroottinen plakki johtaa epästabiiliin angina pectorikseen: sen lipidiytimen peittävä kalvo ohenee eri tekijöiden vaikutuksesta. Tämä laukaisee reaktioketjun - tulehduksen, veritulpan muodostumisen. Tyypillinen kliininen oire on kipu, johon liittyy alhainen rasitussieto, hengenahdistus.

Epästabiilin angina pectoris -oireet

Useimmat potilaat tulevat luokseni tyypillisten valitusten ja oireiden kanssa.

Nämä sisältävät:

• kipu rintalastan takana tai sydämen alueella (joskus epigastriumissa, selässä, niskassa);
• epämukavuutta esiintyy vähäisellä fyysisellä aktiivisuudella ja jopa levossa;
• "Nitroglyseriini" (oireinen) ei auta.

Elävä esimerkki käytännöstä: jos potilaalla oli aiemmin kipua kiipeäessään neljä kerrosta ja hänet poistettiin nitraateilla (merkki angina pectoriksen), epävakaa muoto, oire ilmenee yhden portaikon jälkeen, vaatii kaksi tai kolme annosta " Nitroglyseriini" eikä häviä aina kokonaan.

Tutkimuksena neuvon potilaitani tekemään EKG, sydämen ultraäänitutkimuksen ja ottamaan verta sydänlihasnekroosin merkkiaineiden varalta.

EKG:ssä muutokset näkyvät kohtauksen aikana: ST-segmentin lasku, negatiivinen T-aalto, rytmihäiriö on myös mahdollista. Väliaikana kalvo voi olla normaali.

Ultraäänellä etsimme alueita, joissa sydänlihaksen supistumiskyky on heikentynyt, mikä viittaa iskemiaan.

Luokittelu

Kliinisessä käytännössä minä (kuten useimmat kardiologit) käytän Braunwaldin epästabiilin angina pectoris -luokitusta (C. Hamm, E. Braunwald).

Se auttaa:

• arvioida potilaan tilan vakavuus;
• tunnistaa sydäninfarktin ja äkillisen kuoleman riski;
  • määrittää, mihin osastoon (tehohoitoyksikkö, kardiologia) potilas viedään sairaalaan ja miten hänen hoitonsa suoritetaan.

Luokituksessa käytetään kahta parametria: kivun alkamisaikaa ja tilaa.

Päivämäärän mukaan:

• Luokka I - sisältää uuden ja etenevän angina pectorin. Sellaisen potilaan kipuoireyhtymä kehittyi ensimmäistä kertaa elämässään tai aiemmin olemassa olevien kohtausten ominaisuudet muuttuivat. Oireet ilmenivät 1-2 kuukautta ennen hoidon alkamista.
• Luokka II - anginaalikohtauksia esiintyi 4 viikkoa sitten, mutta viimeisen 2 päivän aikana terveydentila ei ole huonontunut.
• III luokka - Tämä on akuutti rintakipu, jonka potilas havaitsee viimeisen 1-2 päivän aikana, mutta ei aikaisemmin.

Olosuhteista riippuen erotetaan myös 3 luokkaa:

• A - sekundaarinen epästabiili angina pectoris. Tämä muoto esiintyy ulkoisten tekijöiden vaikutuksesta, jotka eivät liity suoraan sydämeen: anemia, tyrotoksikoosi, kuume, kohonnut verenpaine, infektiot jne. Esimerkiksi viikko sitten yhdelle potilaalleni kehittyi kipuoireyhtymä ilman näkyvää sepelvaltimovaurioita , mutta yleensä verikokeessa totesin, että hänellä oli punasolujen ja hemoglobiinitason lasku. Ruoansulatuskanavan verenvuoto tapahtui viikkoa ennen epästabiilin angina pectoriksen havaitsemista.
• V - primaarinen epästabiili angina pectoris. Syynä tähän muotoon on ateroskleroottisen plakin limakalvon oheneminen, sen haavoittuvuus; lääkärit kutsuvat tätä vaihtoehtoa "todelliseksi anginaksi" (ulkoiset (ei-sydämelliset) tekijät eivät vaikuta).
• KANSSA - infarktin jälkeinen angina pectoris. Taudin epäsuotuisin variantti kehittyy ensimmäisten 2 viikon aikana sydänkohtauksen jälkeen. Näillä potilailla on erittäin suuri äkillisen kuoleman riski.

Äkillisen kuoleman ja muiden kuolemaan johtavien komplikaatioiden riski luokkaan angina pectoris kasvaa: minimaalisesta IA:n (avohoitovaihtoehto on mahdollinen) maksimaaliseen IIIC:n (tehohoitoyksikkö) riskiin.

Koska epästabiilia anginaa pidetään yhtenä akuutin sepelvaltimotautioireyhtymän muunnelmista ilman ST-tason nousua, suosittelen käyttämään GRACE-asteikkoa (Global Registry of Acute Coronary Events) arvioimaan kardiovaskulaarisen kuoleman ennustetta ja riskiä. Hoitotaktiikoiden valinnassa (interventiointerventio tai lääkevaihtoehto) pitäisi olla ratkaiseva rooli tilan vakavuuden asteikolla pisteissä, ei sairauden kliinisellä kuvalla: korkea pistemäärä on syy hätätilanteeseen. angiografia.

Ensimmäinen esiin nouseva muoto

Epästabiilin angina pectoriksen luokista pidän tärkeänä erottaa ensimmäinen, joka on ilmaantunut. Jo nimestä käy selväksi, että se kehittyy henkilössä, joka ei ollut aiemmin tutustunut tähän ongelmaan.

Käytännössäni on ollut tapauksia, joissa potilaat ovat pitäneet kipua selkärangan ongelmien ilmentymänä, joutuivat osteopaatin hoitoon tai syyttivät kaikesta närästystä. Valitettavasti sydäninfarktista tuli usein tällaisten "koettelemusten" seuraus. Mutta tämä olisi voitu välttää. Miten?

Mikä on avun antamisen algoritmi ennen lääkintäryhmän saapumista?

Aseta potilas makuulle, anna lepo, pääsy ilmaan, anna asetyylisalisyylihappotabletti pureskella, jos sellaista on, liuotetaan "nitroglyseriini" asettamalla se kielen alle.

Mitä ambulanssin tulee tehdä saapuessaan soittoon (esairaalavaihe)?

• Nukuta potilas huumausainekipulääkkeillä.
• Ota käyttöön antikoagulantti ("hepariini").
• Anna kyllästysannos toista verihiutaleiden estoainetta ("Clopidogrel", "Ticagrelor", "Prasugrel").
• Aloita "Nitroglyseriinin" infuusio ottaen huomioon verenpaineen taso.
• Anna beetasalpaajia suonensisäisesti.
• Aloita tarvittaessa hapen hengittäminen (matala veren kaasupitoisuus).

Mitä eroa on epävakaalla ja vakaalla

Stabiili ja epästabiili angina pectoris voivat vaihdella samalla potilaalla. Niiden välinen erodiagnoosi (ero) on kivun luonteessa ja kestossa, provosoivassa tekijässä ja reaktiossa "nitroglyseriiniin".

Potilailla, joilla on stabiili angina pectoris angina ("angina" on taudin latinalainen nimi), kohtauksia esiintyy suoritettaessa samaa fyysistä työtä ja ne pysähtyvät "nitroglyseriinin" ottamisen tai kuormituksen lopettamisen jälkeen. Potilaat tottuvat tähän: he tietävät, mitkä toimet voivat laukaista kohtauksen, ja ottavat lääkkeen etukäteen.

Epävakaan angina pectoris, kipujaksot:

• esiintyä useammin;
• kestää pidempään;
• minimaalisen rasituksen aiheuttama tai levossa kehittynyt;
• Älä aina lopeta nitroglyseriinin ottamisen jälkeen.

Näiden oireiden pitäisi aiheuttaa potilaassa ahdistusta, koska ne osoittavat plakin epävakautta ja sydänkohtauksen uhkaa.

Hoito

Epästabiilin angina pectoriksen hoitoon kuuluu kaksi tehtävää:

• parantaa potilaan ennustetta ja vähentää sydän- ja verisuonikomplikaatioiden riskiä;
• poistaa taudin oireet.

Taistelen aktiivisesti lääkkeiden "uudelleenmääräämistä" vastaan, joten käytän käytännössä vain sellaisia, jotka pidentävät potilaan ikää ja parantavat sen laatua.

Ennusteen parantamiseksi käytetään lääkkeitä, joiden teho ja turvallisuus on todistettu suurissa kliinisissä tutkimuksissa.

Nämä sisältävät:

• verihiutaleiden estoaineet;
• statiinit;
• beetasalpaajat;
• ACE:n estäjät.

Trombosyyttia estävät aineet ovat pakollinen lääkeryhmä, ja niitä käytetään estämään verisuonten tukkeutumista. Epästabiilin angina pectoris -hoidon standardi on kaksoisverihiutaleiden vastainen hoito (DAPT) 12 kuukauden ajan tilan kehittymisen jälkeen. Pääsyn kesto riippuu siitä, oliko sepelvaltimoissa interventio. Seuraavat DATT-lääkkeet ovat saatavilla Venäjän lääkemarkkinoilla: asetyylisalisyylihappo, Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel. Yhdistelmää määrättäessä yksi komponenteista on välttämättä "Aspiriini", ja toisen valinta riippuu kliinisestä tilanteesta.

Protonipumpun estäjien (Pantopratsoli, Esomepratsoli) ennaltaehkäisevää antoa mahalaukun suojaamiseksi potilaille, jotka saavat kahta verihiutaleiden estoainetta, ei ole aiheellista. Poikkeuksena on tapaus, jossa henkilöllä on ollut verenvuoto tai mahahaava.

Tarvitaanko statiineja?

Statiinit ovat Internetin eniten puhuttu lääkeluokka. Monet väittävät, että ne ovat haitallisia, mutta tästä tosiasiasta ei ole todisteita. On todellakin tilanteita, joissa kolesterolia alentavien lääkkeiden määrääminen ei ole perusteltua. Mutta jos lääkäri käsittelee sepelvaltimotautia (erityisesti epävakaa angina pectoris), hän on velvollinen määräämään statiinin, koska lääke sisältyy kansallisiin hoitosuosituksiin ja kansainvälisiin protokolliin.

Lääkkeen vaikutus ei ole vain veren kolesterolitason alentaminen, vaan myös plakin stabilointi. Lisäksi statiineilla on anti-inflammatorisia vaikutuksia. Tämä on erittäin tärkeää ottaen huomioon, että ateroskleroosin taustalla on endoteelin toimintahäiriö ja systeeminen tulehdus. On todistettu, että pitkäaikainen suurten lääkeannosten antaminen voi johtaa plakin regressioon. Käyttösuositukset ovat: "Simvastatiini", "Atorvastatiini", "Rosuvastatiini", "Pitavastatiini".

Beetasalpaajilla on iskeeminen vaikutus, ne hidastavat sykettä, pidentävät diastolia. Heidän varhaisessa vaiheessa määrätty lääkemääräys epästabiilin angina pectoriksen hoitoon parantaa merkittävästi potilaiden elämänennustetta. Käytän käytännössä usein "Metoprololisukkinaattia", "Bisoprololia", "Carvedilolia".

ACE-estäjiä määrätään potilaille, joilla on verenpainetauti, krooninen sydämen vajaatoiminta tai sydäninfarkti. Niiden toiminnan myönteinen tulos on vasemman kammion hypertrofian estäminen. Iskeemisen sydänsairauden yhteydessä "Perindopril" ja "Ramipril" ovat osoittaneet tehokkuutensa.

Jos puhumme lääkkeistä oireiden vähentämiseksi, epästabiilin angina pectoris -tapauksessa nitraatit ovat valintakeino. Sairaalassa ne annetaan suonensisäisesti, potilas ottaa annoksen hitaasti verenpainetason mukaan.

Lääkehoitomenetelmien lisäksi käytetään laajalti koronaarisia interventioita - stentointia. Kun sepelvaltimon angiografialla on todettu hemodynaamisesti merkittävä ahtauma (valtimon kaventuminen yli 70 %), on mahdollista suorittaa stentin asennus yhdellä toimenpiteellä. Muokattuun osaan asetetaan metallirakenne, joka on solurakenteen ontto putki. Tällainen perkutaaninen interventio suojaa vakavalta sydän- ja verisuonikatastrofilta - sydänkohtaukselta.

Ennuste: onko mahdollisuutta toipua

Vastaus tähän kysymykseen kuulostaa pettymykseltä: täydellistä toipumista ei voida saavuttaa. Mutta älä kiirehdi paniikkiin. 2000-luvulla lähes kaikilla sairauksilla on krooninen kulku: verenpainetauti, diabetes mellitus, obstruktiivinen keuhkosairaus ja niin edelleen. Näiden patologioiden syyt eivät ole bakteerit, joiden kanssa lääkärit ovat menestyksekkäästi oppineet taistelemaan, vaan elämäntapa ja ekologinen tilanne.

Sepelvaltimotaudin ytimessä on ateroskleroosi, joka alkaa kehittyä ihmisen syntymän myötä. Epästabiili angina pectoris on tämän prosessin akuutti ilmentymä. Poistamalla oireet stentauksella emme poista perimmäistä syytä. Uusien pahenemisvaiheiden estämiseksi on tarpeen ottaa jatkuvasti lääkkeitä, jotka estävät patologioiden etenemisen.

Kaikki potilaat haluavat pitää lääkkeensä minimissä, ja jotkut lopettavat hoidon, kun he voivat paremmin. Sairaalasta kotiuttaminen tarkoittaa heidän käsityksensä vapautta lääkkeistä, koska kipua ei enää ole. Valitettavasti tällainen päätös kääntyy usein heitä vastaan ​​ja on vakavia seurauksia - sairaalasänky ja hengenvaarallisia komplikaatioita.

Lopuksi haluaisin lisätä, että sydän- ja verisuonitauteja ei aina voi voittaa, mutta niitä on täysin mahdollista estää. Painonhallinta, tupakoinnin lopettaminen, säännöllinen liikunta sekä normaalit kolesteroli- ja glukoositasot auttavat sinua taistelemaan terveytesi puolesta.

Potilaskoulutus on tärkeä osa työtäni. Jokainen tekee oman asiansa, ja minun on auttaa ihmisiä pääsemään eroon sydänongelmista.Koska tämä voidaan tehdä vasta patologian kehittymisen alkuvaiheessa tai siihen taipumuksen muodostumisvaiheessa, kiinnitän paljon huomiota ravitsemukseen, elämäntapaan ja seulomiseen. Vain tällä tavalla - yhdessä - voimme parantaa merkittävästi kansakunnan terveyttä.