Rasitusangina pectoris ja sen toimintaluokat: kuvaus ja hoitoperiaatteet

Taudin kuvaus

Angina pectorikselle tai angina pectorikselle, joka on krooninen sydän- ja verisuonijärjestelmän sairaus, rintakivut ovat tyypillisiä fyysisen tai gastronomisen rasituksen aikana, stressaavissa olosuhteissa ja vaikeassa hypotermiassa. Näin se eroaa toisesta muodosta - lepo anginasta. Puristavat, puristavat tai polttavat kivut ilmenevät siitä syystä, että sydänlihaksen solut ovat voimakkaassa hapenpuutteessa (iskemia).

Angina pectoriksen aiheuttama kipu vähenee nopeasti ja häviää melkein heti, kun henkilö laittaa nitroglyseriinitabletin kielen alle tai lopettaa fyysisen työn. Tämä on tärkein ero "angina-kivun" välillä muista.

Angina pectorista pidetään yleisimpänä sepelvaltimotaudin tyyppinä, ja se kuuluu ICD-koodiin I20.8.

Maailman terveysjärjestön (WHO) mukaan noin 300 miljoonaa ihmistä maailmassa kärsii angina pectorista. Keskimääräinen taudin alkamisikä on 45-50 vuotta. Miesten ja naisten välinen suhde on 2,5:1. Tämä koskee kuitenkin vain naisia ​​premenopausaalisilla jaksoilla. Vaihdevuosien alkamisen jälkeen tätä indikaattoria verrataan miehiin. Tälle tosiasialle on hyvin erityinen selitys.

Rasitusrintakipun pääasiallinen syy on ateroskleroosin aiheuttama verenkulun heikkeneminen sydänlihasta (sepelvaltimot) syöttävien verisuonten läpi. Se johtuu siitä tosiasiasta, että kolesteroli kertyy verisuonten seinämiin, nimittäin sen niin sanottu "huono" lajike (matala- ja erittäin matalatiheyksiset lipoproteiinit). Naissukupuolihormonit (estrogeenit) pystyvät alentamaan tämän fraktion tasoa, mikä vähentää ateroskleroottisen plakin muodostumisen astetta. Ja vaihdevuosien alkaessa suojaavien hormonien pitoisuus naisen veressä laskee jyrkästi, mikä lisää "huonon" kolesterolin pitoisuutta ja vastaavasti patologian kehittymisnopeutta.

Jos et tunnista ja ala hoitaa angina pectorista ajoissa, se voi johtaa sydäninfarktiin - "tappaja numero yksi" kaikkien sairauksien joukossa.

Oireet ja merkit

Tärkeimmät oireet, joilla angina pectoris määritetään, ovat raskauskohtaukset rintalastan takana sekä polttava tai puristava kipu. Näitä tuntemuksia voi esiintyä, kun henkilö juoksee, harjoittelee kuntosalilla tai jopa vain kävelee portaita ylös.

Kipu häviää, jos kuormitus pysähtyy tai henkilö ottaa Nitroglyseriiniä tabletin/suihkeen muodossa. Tämä hetki on erittäin tärkeä, se erottaa vaarallisemmat tilat - sydänkohtauksen ja angina pectoriksen epävakaan muodon tästä taudista, koska nitroglyseriini ei lievitä kipua niiden kanssa.

Angina pectorikselle on ominaista spesifinen säteilytys - rekyyli muihin kehon osiin. Nämä ovat pääasiassa alaleuka, niska, vasen käsivarsi ja lapaluu, ylävatsa. Lisäksi kipua kantava paikka tuntuu usein paljon vahvemmalta, ja epämukavuus sydämessä voi jäädä huomaamatta. Olen usein tavannut potilaita, jotka saivat pitkään angina pectoris -kohtauksia hammassärkyä varten ja joita ei hoidettu hammaslääkärissä "pulpitis"- tai "parodontiitti" -oireilla.

Fyysisen työn lisäksi kipu voi "ylittää" ihmisen muissa olosuhteissa. Kipukohtauksen provosoivasta tekijästä riippuen erotetaan seuraavat rasitusanginan kliiniset muodot:

• Aikainen aamu - paheneminen ilmenee noin klo 5-6 aamulla. Se liittyy lisääntyneeseen veren viskositeettiin ja kortisolin ja adrenaliinin määrän lisääntymiseen. Ne aiheuttavat kohonnutta sykettä ja kohonnutta verenpainetta.
• Angina pectoris syömisen jälkeen - Runsas ruoan saanti jakaa verenkierron uudelleen ruoansulatuskanavan hyväksi. Tämän seurauksena sydämen hapen saanti heikkenee.

• Makuuasennon angina pectoris - kun henkilö valehtelee, hänen sydämensä tilavuuskuormitus kasvaa, mikä lisää elimen työtä ja sen seurauksena hänen hapentarpeensa lisääntymistä.
• Kylmä - Matalissa ympäristön lämpötiloissa ihon pinnalliset verisuonet kapenevat, mikä saa sydämen toimimaan tehostetussa tilassa.
• tupakka - tupakansavun komponentit, mukaan lukien nikotiini, lisäävät sykettä, supistavat verisuonia ja sakeuttavat verta.
• Angina pectoris stressin jälkeen - stressi stimuloi adrenaliinin ja kortisolin vapautumista verenkiertoon.
• Staattinen - Kun ihminen kumartuu esimerkiksi laittaakseen kenkiä jalkaan, rintaan muodostuu painetta. Tämä puolestaan ​​lisää sydämen tilavuuskuormitusta samalla tavalla kuin angina pectoris esiintyy makuuasennossa.

Joissakin potilasryhmissä angina pectoriksen kliinisellä kululla on omat ominaisuutensa. Nämä sisältävät:

• vanhukset - noin 50 %:lla yli 65-vuotiaista ei ole kipua, mutta äkillinen hengitysvaikeus (hengenahdistus);
• naiset - naisilla, koska emotionaalinen komponentti on hallitseva hyökkäyksen aikana, angina pectorikseen liittyvän kivun lisäksi kehittyy neuroottisia kipuja vasospasmin seurauksena. Minun on usein otettava vastaan ​​naispotilaita, joilla angina pectoriksen vakavuutta on vaikea määrittää vain oireiden perusteella, erottaa se muista iskemian muodoista;
• diabeetikot - diabetes mellituksen pitkän kulun vuoksi hermopäätteet vaurioituvat, mukaan lukien ne, jotka johtavat kipuimpulsseja. Siksi tapaan usein sellaisia ​​potilaita, joilla on piilevä tai oireeton angina pectoris.

Diagnostiikka

Erotusdiagnoosin tekemiseksi, ts. Erottaakseni iskeemisen kivun ei-iskeemisestä kivusta oireiden perusteella käytän erityisesti kehitettyjä kriteerejä, jotka sisältävät 3 päämerkkiä:

• klassiset angina pectoriksen kohtaukset,
• niiden ulkonäkö fyysisen työn aikana,
• heikkeneminen ja katoaminen nitroglyseriinipillerin / -suihkeen ottamisen tai kuormituksen lopettamisen jälkeen.

Kaikkien kolmen kriteerin esiintyminen on tyypillistä tyypilliselle angina pectorikselle, kaksi - epätyypilliselle angina pectorikselle. Jos potilaalla on vain yksi kriteeri, diagnoosi on kyseenalainen.

Teen myös potilaan yleisen tutkimuksen, jossa voit tunnistaa sydämen vajaatoiminnan oireet:

• jalkojen turvotus
• sormenpäiden paksuuntuminen,
• sinertävä huulten väri
• turvonneet suonet niskassa
• suurentunut ja kipeä maksa.

Erityisen usein onnistun huomaamaan tällaisia ​​merkkejä vanhuksilla. Potilailla, joilla on sydänvika, voidaan kuulla erilaisia ​​sivuääniä auskultaatiossa. Verenpaineen mittaaminen on pakollista, koska valtaosa angina pectorista sairastavista kärsii kohonneesta verenpaineesta.

Diagnoosin vahvistamiseksi tai kieltämiseksi määrään lisätutkimuksen, joka sisältää:

1. Verikoe. Lähes kaikilla sepelvaltimotautia sairastavilla ihmisillä on korkea kolesterolitaso. Siksi määrään aina lipidiprofiilin (kolesterolifraktion) määrityksen. Protokollan mukaisesti sinun on myös tarkistettava glukoosipitoisuus ja suoritettava täydellinen veri- ja virtsakoe.
2. Elektrokardiografia (EKG) - Tämä on tärkein diagnostinen menetelmä epäillyn angina pectoriksen yhteydessä. Taudin pääoire on ST-segmentin lasku (masennus). Joskus tallennetaan negatiivinen T-aalto, mutta usein näitä muutoksia ei voida havaita levossa, ts. kun ei ole kipua. Siksi määrään potilailleni lisä-EKG-tutkimuksia.
3. Harjoitussähkökardiografia. Kaikista näistä testeistä pidän mieluummin polkupyöräergometriasta (kiinteällä pyörällä ajaminen) ja juoksumattotestistä (kävely tai juoksumatolla juoksu).Jos angina pectoriksen oireita ilmenee tietyn ajan kuluttua ja EKG:ssä havaitaan tyypillisiä merkkejä (ST-segmentin painauma yli 1 mm ja negatiivinen T-aalto), testiä pidetään positiivisena. On huomattava, että tällaiset opinnot eivät sovellu kaikille. En esimerkiksi anna niitä yli 85-vuotiaille potilaille ja henkilöille, joilla on vaikea sydämen vajaatoiminta (III-IV toimintaluokka).
4. 24 tunnin EKG-seuranta. Tapauksissa, joissa fyysisiä testejä ei ole mahdollista suorittaa tai saadut tulokset ovat kyseenalaisia, on suositeltavaa suorittaa Holter-tutkimus. Se on myös erittäin hyvä tapa havaita kivuton sydänlihasiskemia. Useimmiten määrään Holter-EKG:tä diabetes mellitusta sairastaville potilaille.
5. Ekokardiografia (Echo-KG, sydämen ultraääni). Menetelmän avulla voit tarkistaa elimen kyvyn pumpata verta, arvioida venttiilien tilaa, seinämän paksuuntumista, sydämensisäisten verihyytymien esiintymistä.
6. Transesofageaalinen sähköinen sydämen stimulaatio (TEEP) - menettely on seuraava. Joustava elektrodilla varustettu anturi työnnetään potilaan nenän läpi ja asennetaan ruokatorveen sydäntä lähinnä olevaan projektioon. Sitten annetaan heikkoja signaaleja, jotka aiheuttavat angina pectoris -kohtauksen. Samanaikaisesti tämän kanssa EKG-kalvo poistetaan tiettyjen muutosten tallentamiseksi. Käytän tätä menetelmää myös potilaille, joille fyysiset testit ovat vasta-aiheisia.
7. Sydänlihaksen tuikekuvaus - Tällä menetelmällä tutkin sydänlihaksen verenkierron voimakkuutta. Tätä varten käytetään radioaktiivista lääkettä (käytän pääasiassa tallium-201:tä ja teknetium-99-m:ää), joka annetaan potilaalle suonensisäisesti. Sitten hän jatkaa kohtalaista fyysistä toimintaa, jonka jälkeen kuva näytetään erityisellä laitteella. Hehkun intensiteetin mukaan sydämen eri osien verenkiertoa arvioidaan. Turvaudun sydänlihaksen tuiketutkimukseen, jos potilaalla on vakavia rytmihäiriöitä (kimppuhaarakatkos, toistuvia kammioiden ekstrasystolioita), joissa ei ole mahdollista nähdä erityisiä muutoksia kardiogrammissa. Tämä menetelmä ei ole kovin informatiivinen naisilla, koska rintakudos kerää merkittävän osan farmaseuttisesta tuotteesta.
8. Sepelvaltimon angiografia Se on sepelvaltimotaudin diagnosoinnin kultastandardi, joka mahdollistaa luotettavan diagnoosin. Sen avulla voit myös selvittää, onko toimenpide tarpeen suorittaa.

Kanadan luokitus

Angina pectoriksen oireiden vakavuuden määrittämiseksi Kanadan kardiologien yhdistys on kehittänyt erityisen luokituksen taulukon muodossa, joka sisältää seuraavat rasitusrintakipujen toiminnalliset luokat:

Toiminnallinen luokka 1

Kun henkilö tekee normaalia fyysistä toimintaa, hän voi hyvin. Kipu ilmenee vain intensiivisessä ja pitkäaikaisessa työssä, kuten painonnostossa tai pitkän matkan juoksussa.

Toiminnallinen luokka 2

Kipu ilmenee jo normaalin kävelyn aikana, kun ihminen kävelee yli 200 metriä. Myös angina pectoris kehittyy, jos potilas kiipeää portaita 2. kerroksen yläpuolelle, käy ulkona erittäin kylmällä säällä, syö liikaa.

Toiminnallinen luokka 3

Hyökkäys alkaa ohittaessaan 100-200 metristä tai noustessa 2. kerrokseen.

Toiminnallinen luokka 4

Kaikenlainen fyysinen työ on tuskallista. Hyökkäys voi kehittyä jopa täysin rauhallisessa tilassa.

Hoito

Ennen hoidon aloittamista minun on arvioitava riski, ts. todennäköisyys, että potilaalle kehittyy lisäkomplikaatioita (sydäninfarkti ja kuolema). Tämä on välttämätöntä hoitotaktiikoiden valinnassa.

Tätä varten kiinnitän huomiota seuraaviin parametreihin:

• Fyysisen rasituksen testien tulokset (kuormituksen suorittamisaika, jonka jälkeen potilas saa hyökkäyksen);
• kaikukardiografian indikaattorit, nimittäin sydämen pumppaustoiminnan riittävyys;
• luminesenssin intensiteetti sydänlihaksen tuiketutkimuksessa;
• sepelvaltimoiden ateroskleroosin esiintyvyys ja niiden luumenin kaventuminen.

Jos potilaalla on pieni tai kohtalainen riski, rajoitan lääkehoitoon. Ja jos hänellä on suuri riski, hän tarvitsee aggressiivisempaa angina pectoriksen hoitoa leikkauksen muodossa.

Braunwald Guidelines for the Treatment of Cardiac Disaiges, arvovaltaisin julkaisu rasituksen angina pectorista varten, suosittelee seuraavien lääkkeiden käyttöä:

1. Beetasalpaajat (bisoprololi, metoprololi) - vähentävät pulssia ja hidastavat hermoimpulssien johtumista, mikä vähentää sydänlihaksen hapen tarvetta. Lisäksi sydänlihaksen rentoutumisjakson (diastolin) lisääntymisen vuoksi sen verenkierto paranee.
2. Hitaat kalsiumkanavaantagonistit (Diltiazem, Verapamiil) - niillä on samanlainen vaikutusmekanismi. Käytän niitä, jos minulla on beetasalpaajien intoleranssi tai jos niille on vasta-aiheita.
3. Verihiutaleiden vastaisia ​​aineita tarvitaan estämään verihyytymien muodostuminen valtimoissa, jotka johtavat sydänkohtauksiin. Ensin määrään asetyylisalisyylihappoa, ja jos potilaalla on maha- tai pohjukaissuolihaava, sitten Clopidogrel.
4. Statiinit (Atorvastatiini, Rosuvastatiini) - vähentävät kolesterolin pitoisuutta veressä, mikä hidastaa ateroskleroottisten plakkien muodostumista.
5. ACE:n estäjät (Perindopril, Lisinopril) – näitä lääkkeitä tarvitsevat potilaat, joilla on angina pectoriksen lisäksi krooninen sydämen vajaatoiminta tai diabetes mellitus.
6. Sinussolmukesolujen If-kanavasalpaajat (ivabradiini) ovat niin sanottuja sykkiviä lääkkeitä. Käytän niitä, kun potilaalla on erittäin nopea pulssi (yli 100).

Tämän järjestelmän avulla voin saavuttaa kliinistä parannusta kivun lakkaamisen muodossa joillakin potilailla. Jos kouristuskohtaukset jatkuvat valitulla hoidolla, lisään nitraatteja (nitroglyseriiniä).Nämä lääkkeet rentouttavat sepelvaltimoiden sileän lihaksen seinämiä, mikä johtaa niiden laajenemiseen ja verenkierron lisääntymiseen sydänlihakseen.

Näitä lääkkeitä on kuitenkin käsiteltävä erittäin varovasti, sillä jos niitä käytetään lukutaidottomasti, toleranssi (riippuvuus) kehittyy nopeasti ja niiden terapeuttinen vaikutus heikkenee useita kertoja. Siksi suosittelen aina, että potilaani ottavat nitraatteja vain kohtauksen alkaessa tai enintään 2 kertaa päivässä ja siten, että annosten välinen aika on vähintään 12 tuntia.

Jos lääkehoito epäonnistuu tai potilaalla on korkea kardiovaskulaarinen riski, suoritetaan leikkaus.

Toimintoja on 2 päätyyppiä:

• Stentointi tai perkutaaninen sepelvaltimointerventio (PCI);
• sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG)

PCI:n ydin on erityisen metallistentin vieminen suonen sisään, mikä parantaa sen läpikulkua. Leikkaus suoritetaan paikallispuudutuksessa. Pääsy tapahtuu reisivaltimon kautta. PCI suoritetaan, kun yhden suonen ahtauma on yli 50 % voimakkaampi.

CABG:n aikana aortan ja sepelvaltimon välille luodaan yhteys veren ohjaamiseksi ohi kaventuneiden verisuonten. CABG on avoontelon leikkaus, jossa on yleisanestesia (anestesia) ja rintakehän avaaminen. Tämä menetelmä on perusteltu, jos useat valtimot kärsivät tai stentointi ei ole mahdollista.

Elämäntyylivaatimukset

Lääke- ja kirurgisen hoidon maksimoimiseksi suosittelen, että potilaani noudattavat elämäntapaa, joka sisältää useita näkökohtia:

• huonot tavat - on suositeltavaa rajoittaa alkoholijuomia (jopa noin 300 ml viiniä viikossa). Tupakointi on ehdottomasti kielletty;
• ruokavalio - tyydyttyneitä rasvoja sisältävien elintarvikkeiden (liha, maito, voi) kulutuksen väheneminen ja omega-3,6-rasvahappojen (vihannekset, kala, kasviöljy) sisältävien ruokien lisääntyminen.Ruokavalion on välttämättä sisällettävä hedelmiä, pähkinöitä, viljoja;
• säännöllinen kohtalainen fyysinen aktiivisuus tai liikuntahoito - aerobinen harjoitus on edullinen, kuten uinti, juoksu, pyöräily;
• ruumiinpainon hallinta saavutetaan noudattamalla tiukasti edellistä 2 kohtaa.

Lopuksi haluaisin huomauttaa, että rasitusrintakipu on vakava sairaus, joka vaatii asianmukaista huomiota sekä lääkäriltä että potilaalta. Kipukohtausten huomiotta jättäminen voi johtaa huonoon ennusteeseen sydäninfarktin, vamman ja kuoleman muodossa. Oikea-aikainen diagnoosi ja asiantunteva hoito voivat kuitenkin parantaa ihmisen laatua ja pidentää elinajanodotetta.