Taudin etiopatogeneesi
IE:n eri muodot ovat eri patogeenien aiheuttamia, ja ne kuvataan tässä luokituksessa:
- Subakuutti IE (kesto yli 2 kuukautta) - pääasiassa streptokokkien ja stafylokokkien aiheuttama. Jälkimmäiset ovat syyllisiä 25 %:ssa tapauksista ja ovat pääsääntöisesti paljon aggressiivisempia endokardiumin suhteen.Usein se kehittyy johtuen bakteerien pääsystä verenkiertoon infektoituneista ikenistä ja maha-suolikanavasta. Virta on tyhjentynyt ja se tunnistetaan huonosti.
- Akuutti IE (kesto alle 2 kuukautta) - yleensä seurausta Staphylococcus aureus-, pneumokokki- ja gonokokki-infektiosta (tipurin aiheuttaja). Pääsääntöisesti se vaikuttaa pääsääntöisesti aiemmin terveisiin venttiileihin muodostaen niihin fibroplastisia kasvaimia.
- Proteettisten läppien IE - patogeneesi ja etiologia liittyvät resistenttien mikrobikantojen tahattomaan nauttimiseen leikkauksen aikana. Sienet, kuten candida ja aspergillus, sekä staphylococcus epidermidis, difteria ja haemophilus influenzae voivat tehdä tyhjäksi kirurgien ponnistelut.
- Oikean sydämen IE - vaurioittaa kolmiulotteista läppä ja keuhkovaltimon läppäjä käytettäessä suonensisäisiä lääkkeitä sekä keskuslaskimokatetroinnissa intensiivistä infuusiohoitoa varten. Pääsääntöisesti syyllisiä ovat opportunistiset organismit, jotka normaalisti elävät iholla, sekä sienet - kandidiaasi, stafylokokki IE. Endokardiitin diagnosointi näillä potilailla voi olla haastavaa - kahdella kolmasosalla ei ole ollut sydän- ja verisuonitauteja.
Joten mikro-organismit voivat päästä verenkiertoon seuraavilla tavoilla:
- Suusta - Päivittäiset toimet, kuten hampaiden harjaus tai hammaslangan käyttö, jotka voivat vaarantaa ikenien eheyden ja aiheuttaa verenvuotoa.
- Ihoinfektiot ja sukupuolitaudit.
- Ruoansulatuskanavasta - myrkyllisten infektioiden ja ärtyvän suolen oireyhtymän aikana, kun mikrobien tunkeutumiselta suojaava solu- ja immuunieste on häiriintynyt.
- Katetrit - komplikaatioita syntyy usein, kun katetri on asennettu pitkään.
- Lävistyksessä ja tatuoinnissa käytettävien neulojen kautta (tällä hetkellä kehon muokkauskulttuurin kehittyessä ja kertakäyttöisten instrumenttien käytössä tämä tartuntareitti on lähes mahdotonta).
- Suonensisäisten huumeiden käyttö (injektio)
IE:n kehittymiselle altistavat riskitekijät:
Istutetut keinotekoiset tai biologiset venttiilit
- Synnynnäinen sydänsairaus
- Marfanin oireyhtymä
- Endokardiitti historia
- HIV-infektio ja AIDS
- Huumeiden suonensisäinen käyttö
- Itsenäinen kontrolloimaton antibioottien käyttö ilman lääkärin määräämää reseptiä, mukaan lukien akuuttien hengitystieinfektioiden hoito
- Pitkäaikainen sairaalahoito
Bakteerien endokardiitti kehittyy tällä tavalla:
Mikro-organismit kolonisoivat endokardiumia ja vahingoittavat sitä. Vikakohdat peittyvät fibriinillä ja siihen tarttuneilla verisoluilla, jolloin muodostuu tromboottisia massoja (kasvillisuutta). Näiden post mortem -tutkimuksessa löydettyjen muodostumien esiintymisen vuoksi endokardiittia kutsutaan myös syyläiseksi. Nämä kasvaimet voivat murentua ja päästä verisuonipesään aiheuttaen eri lokalisoituja trombooseja sekä sekundaarisen infektion lähteitä. Kasvaimen etäpesäkkeillä on samanlainen mekanismi.
Infektion jatkokehitys, jota antibioottihoito ei pysäytä, johtaa immuunireaktioihin, joiden vuoksi sydänlihaksessa, verkkokalvossa, suolistossa, munuaisissa ja maksassa tapahtuu peruuttamattomia rappeuttavia prosesseja, jotka aiheuttavat näiden elinten vajaatoimintaa. Yleisten muutosten lisäksi esiintyy myös paikallisia, kuten läppälaitteen ja papillaarilihasten nekroosia, aneurysmien ja paiseiden muodostumista sekä perikardiittia (perikardiaalipussin tulehdus).
Tappava lopputulos johtuu sydämen vajaatoiminnasta, joka on kehittynyt hankitun läppäsairauden taustalla, elintärkeiden elinten verisuonten embolisoituminen kasvillisuuden vuoksi, aneurysman dissektio ja repeämä, sepsis ja munuaisten vajaatoiminta.
Oireet ja kliiniset ilmenemismuodot
Ensimmäiset backendokardiitin merkit ilmaantuvat usein 7-10 päivän kuluessa ensisijaisesta tapahtumasta (hampaanpoisto, tehohoitoon pääsy, leikkaus). Alku on sekä akuutti että asteittainen. Joskus IE voi edetä vähäisellä toiminnalla, potilaalle lähes huomaamattomasti.
Patologian tärkeimmät oireet:
Yleisiä tartuntaprosessin merkkejä: kuume, ajoittainen kuume ja vilunväristykset, heikkous, yöhikoilu, ruokahaluttomuus, nivel- ja lihaskipu, laihtuminen.
- Patologiset muutokset sydämen työssä: melun havaitseminen tai muutokset vanhan ominaisuuksissa, rytmihäiriöt, sydämen vajaatoiminnan kehittyminen.
- PE (keuhkoembolia).
- Krooninen munuaisten vajaatoiminta.
- Keskushermoston vauriot: akuutti päänsärky, fokaaliset neurologiset oireet.
- Levittyneet infektiot: aivokalvontulehdus (aivojen limakalvon tulehdus), osteomyeliitti (luukudoksen bakteerivaurio), pernan paise, pyelonefriitti.
- Muut emboliset vauriot: septisen aneurysman muodostuminen, absessin muodostuminen, pernan, munuaisten, aivojen nekroosi.
- Perifeeriset oireet: petekioita (pieniä verenvuotoja) silmäluomien ja suun limakalvoilla, hematoomat syvän punaisina raidoina kynsilevyjen tyvessä, Jenway-täpliä (ei häiritseviä mustelmia kämmenissä ja jaloissa), Oslerin kyhmyt ( pieniä kivuliaita pyöristyneitä muodostumia sormissa ja varpaissa), Roth-täpliä (verenvuoto verkkokalvossa, jonka keskellä on valkoinen piste, näköhermon levyn (poistumispiste) vieressä.
- Immuunivälitteinen patologia: verisuonen seinämän tulehdus (vaskuliitti), glomerulonefriitti (munuaisten suodatuslaitteiston vaurio), niveltulehdus (nivelkapselin infektio, johon liittyy muutoksia nivelen sisäisen nesteen ominaisuuksissa ja määrässä), splenomegalia (laajentuminen) pernasta).
- Laboratorioindikaattorit: anemia, leukosytoosi, lisääntynyt erytrosyyttien sedimentaationopeus (ESR), reumatekijän esiintyminen veressä.
- Ekokardiografinen tutkimus: kasvillisuuden esiintyminen. Nämä muodostelmat havaitaan yleensä 2 viikkoa diagnoosin jälkeen ja säilyvät jonkin aikaa toipumisen jälkeen (yleensä 2-3 kuukautta).
Diagnostiikka ja erottelu
Tällä hetkellä lääketieteellinen yhteisö käyttää Duken vuonna 1994 muotoiltuja diagnostisia kriteerejä, eikä tämä algoritmi ole menettänyt merkitystään tähän päivään asti.
Isot kriteerit:
- Bakteerien havaitseminen veriviljelyn aikana, jota seuraa viljely.
- Merkkejä venttiililaitteen vauriosta ECHO-KG:ssä: kasvillisuuden visualisointi, paise, aiemmin ehjän venttiilin tai sen keinotekoisen elementin sulkeutuminen, fysiologisen verenvirtauksen rikkominen (regurgitaatio).
Pienet kriteerit:
- Korkea lämpötila (yli 38O).
- Sydän- ja verisuonijärjestelmän edeltävä patologia.
- Verisuonioireet: valtimoembolit, pienet verenvuodot silmän limakalvossa, keuhkoinfarkti.
- Immunologiset oireet: Oslerin kyhmyt, reumatekijän havaitseminen veressä, glomerulonefriitti.
- Mikrobiologiset merkit: positiiviset veriviljelytulokset, infektiomarkkerit potilaan kehossa (serologia).
Viljelytutkimus (bakteeriviljelmä) on standardi bakteerikierron esiintymisen diagnosoimiseksi verenkierrossa. Analyysimateriaalina on pääsääntöisesti potilaan veri, joka otetaan usean väliajoin pitkin päivää tulosten aitouden varmistamiseksi. Tätä tarkoitusta varten protokollassa käytetään myös erilaisia viljelyalustoja ja inkubointiparametreja, koska erilaiset mikro-organismit vaativat erilaisia kasvu- ja lisääntymisolosuhteita.
Poikkeuksena ovat potilaat, joilla on implantoitu läpän endokardiitti ja oikeanpuoleinen IE. 5-10 %:ssa tapauksista viljelmä antaa väärän negatiivisen tuloksen. Myös antibioottien käyttö ennen verinäytteenottoa tutkimusta varten, testimenetelmien rikkominen ovat myös syynä tietojen vääristymiseen.
Negatiivinen tulos viittaa myös siihen, että endokardiitin aiheuttavat ei-tarttuvat tekijät, kuten vaskuliitti, tai mikro-organismit, jotka eivät kasva ravinneväliaineissa.
Joskus infektion lähteen määrittämiseksi materiaalia otetaan suonensisäisistä, keskus- ja virtsakatetreista, hemodialyysi-shunteista ja linjoista kemoterapian käyttöönottamiseksi, endotrakeaalisista putkista, mutta tällaista tutkimusta ei vaadita.
Ennen tarttuvan endokardiitin kliinisen diagnoosin tekemistä lääkäri vertaa olemassa olevia oireita muiden sairauksien oireisiin - tätä prosessia kutsutaan erotusdiagnoosiksi.
Infektoivan endokardiitin oireet ja merkit voivat koskettaa seuraavia patologioita:
- Akuutti lymfoblastinen leukemia
- Sidekudospatologia (Marfanin oireyhtymä)
- Sydänlihastulehdus
- Kawasakin tauti
- Keuhkokuume
- Sydämen myksooma
- Lymen tauti (puutiaisborrelioosi)
- Lupus
- Vaskuliitti
- Tromboflebiitti
- Polymyalgia
- Reumaattinen niveltulehdus
Potilaan hoito, seuranta ja kuntoutus. Patologian hallinnan piirteet lapsilla
IE-hoidon päätavoitteet ovat tartunnanaiheuttajan tuhoaminen, taudin komplikaatioiden ehkäisy ja hoito. Jälkimmäinen sisältää sekä sydän- että yleiset IE:n seuraukset. Jotkut endokardiitin vaikutuksista vaativat leikkausta.
Potilaan tilan vakauttamiseen ja myöhempään hoitoon valmistautumiseen keskittyvä ensiapuhoito sisältää:
Sydämen vajaatoiminnan korjaus
- Hapen saanti kompensoimaan hypoksiaa
- Hemodialyysi potilaille, joilla on munuaisten vajaatoiminta
Antibioottihoito tulee määrätä vasta sen jälkeen, kun taudinaiheuttajan herkkyys antibiooteille on määritetty. Tämä varmistaa tehokkuuden, taloudellisen toteutettavuuden ja resistenssin kehittymisen estämisen. Potilaan tulee pysyä sairaalassa, kunnes ruumiinlämpö tasaantuu.
Tällä hetkellä tällaiselle sairaudelle ei ole erityisruokavalioita, mutta jos sydämen vajaatoiminnan kulku pahenee, suolan saanti on vähennettävä minimiin. Fyysistä aktiivisuutta rajoittaa vain potilaan tila.
Läppälaitteen patologiasta johtuva lievä sydämen vajaatoiminta pysäytetään yleensä valitulla lääkehoidolla, mutta joissain tapauksissa tarvitaan leikkaushoitoa.
Indikaatiot kirurgiseen hoitoon:
- Kasvillisuuden säilyttäminen venttiileissä antibioottihoidon jälkeen
- Akuutti läppävajaus
- Luonnollisen venttiilin rei'itys tai repeämä
- Sydämen johtumisjärjestelmän tukosten kehittyminen
- Erilaisten lokalisaatioiden absessointi
- Patogeenien tunnistaminen, jotka ovat vastustuskykyisiä olemassa oleville antibiooteille ja mikro-organismeille, jotka pystyvät tuhoamaan sydämen rakenteita lyhyessä ajassa
Lasten bakteeriperäisen endokardiitin oireet ja hoito ovat samanlaisia kuin aikuisilla potilailla, mutta antibioottien annokset valitaan pienen potilaan painon mukaan. Tulevaisuudessa toipumisen jälkeen lapselle tulee tehdä lääkärintarkastus lastenklinikalla.
Mahdolliset komplikaatiot
- Sydäninfarkti
- Perikardiitti
- Rytmihäiriöt
- Hankittu sydänsairaus
- Sydämen vajaatoiminta
- Aortan juuren paise
- Niveltulehdus
- Myosiitti
- Glomerulonefriitti
- Akuutti munuaisten vajaatoiminta
- Iskeeminen aivohalvaus
- Aivojen paise
- Pernan infarkti
- Suolen nekroosi
Johtopäätöksiä
Infektiivinen endokardiitti oli nykyajan lääketieteen edistymisestä huolimatta ja on edelleen mahdollisesti hengenvaarallinen sairaus. Oikea-aikainen instrumentaalinen ja diagnostinen tutkimus, asiantunteva hoito ja uusiutumisen ehkäisy ovat avaintekijöitä onnistuneen paranemisen ja paremman ennusteen kannalta.
