Akuutin sydäninfarktin diagnostiikka

Potilaan haastattelu

Kardiologisen potilaan vetoomuksesta lääkäriin, jolla on valituksia rintakipuista, tulee aina varoittaa asiantuntija. Yksityiskohtainen kysely valitusten ja patologian kulun yksityiskohdista auttaa määrittämään diagnostisen haun suunnan.

Pääkohdat, jotka osoittavat sydänkohtauksen mahdollisuutta potilaalla:

• sepelvaltimotaudin esiintyminen (stabiili angina pectoris, diffuusi kardioskleroosi, sydäninfarkti);
• riskitekijät: tupakointi, liikalihavuus, verenpainetauti, ateroskleroosi, diabetes mellitus;
• provosoivat tekijät: liiallinen fyysinen aktiivisuus, tartuntatauti, psykoemotionaalinen stressi;
• valitukset: puristava tai polttava rintakipu, joka kestää yli 30 minuuttia ja jota "nitroglyseriini" ei pysäytä.

Lisäksi monet potilaat huomaavat "auran" 2-3 päivää ennen katastrofia (lisätietoja artikkelissa "Pre-infarktitila"):

• yleinen heikkous, motivoimaton väsymys, pyörtyminen, huimaus;
• lisääntynyt hikoilu;
• sydämentykytys.

Tarkastus

Potilaan fyysinen (yleinen) tutkimus suoritetaan lääkärin vastaanotolla käyttämällä lyömäsoittimia (naputusta), tunnustelua ja auskultaatiota (sydämen äänien "kuuntelua" fonendoskoopilla).

Sydäninfarkti on patologia, joka ei eroa erityisistä kliinisistä oireista, jotka mahdollistavat diagnoosin ilman lisämenetelmiä. Fyysistä tutkimusta käytetään sydän- ja verisuonijärjestelmän tilan arvioimiseen ja hemodynaamisen (verenkierron) heikentymisen asteen määrittämiseen. sairaalaa edeltävä vaihe.

Sydänkohtauksen ja sen komplikaatioiden toistuvat kliiniset merkit:

• ihon kalpeus ja korkea kosteuspitoisuus;
• ihon ja limakalvojen syanoosi (syanoosi), kylmät sormet ja varpaat - osoittavat akuutin sydämen vajaatoiminnan kehittymistä;
• sydämen rajojen laajentaminen (lyömäsoittimen ilmiö) - puhuu aneurysmasta (sydänlihaksen seinämän oheneminen ja ulkoneminen);
• sydämen sydämen sykkeelle on tunnusomaista näkyvä sydämenlyönti rintakehän etuseinässä;
• kuulokuva - vaimeat äänet (lihaksen supistumisen heikkenemisen vuoksi), systolinen sivuääni huipussa (suhteellisen venttiilin vajaatoiminnan kehittyessä sairastuneen kammion ontelon laajentuessa);
• takykardia (sydämen sydämentykytys) ja hypertensio (korkeat verenpainearvot) johtuvat sympatoadrenaalisen järjestelmän aktivaatiosta.

Harvemmat ilmiöt - bradykardia ja hypotensio - ovat tyypillisiä takaseinän infarktille.

Muutoksia muissa elimissä kirjataan harvoin, ja ne liittyvät pääasiassa akuutin verenkiertohäiriön kehittymiseen. Esimerkiksi, keuhkopöhöjoka on auskultatiivinen, jolle on ominaista kosteat räkit alaosissa.

Muutokset verenkuvassa ja kehon lämpötilassa

Kehonlämmön mittaus ja yksityiskohtainen verikoe ovat yleisesti saatavilla olevia menetelmiä potilaan tilan arvioimiseksi akuutin tulehdusprosessin sulkemiseksi pois.

Sydäninfarktin tapauksessa lämpötila voi nousta 38,0 ° C: een 1-2 päivän ajan, tila jatkuu 4-5 päivää. Hypertermiaa esiintyy kuitenkin suuren fokaalisen lihasnekroosin yhteydessä, kun tulehdusvälittäjiä vapautuu. Pienikohtaisille sydänkohtauksille kohonnut lämpötila on epätyypillistä.

Tyypillisimmät muutokset sydäninfarktin yksityiskohtaisessa verikokeessa:

• leukosytoosi - valkosolujen tason nousu 12-15 * 10:een⁹/ l (normi - 4-9 * 10⁹/l);
• pistosiirtymä vasemmalle: sauvojen, nuorten muotojen ja neutrofiilien määrän kasvu (normaalisti jopa 6 %);
• aneosinofilia - eosinofiilien puuttuminen (normi on 0-5%);
• erytrosyyttien sedimentaationopeus (ESR) nousee arvoon 20-25 mm / tunti ensimmäisen viikon loppuun mennessä (normi on 6-12 mm / tunti).

Näiden merkkien yhdistelmä korkeaan leukosytoosiin (jopa 20 * 10⁹/ l ja enemmän) osoittavat potilaalle epäsuotuisan ennusteen.

Sepelvaltimon angiografia

Nykyaikaisten standardien mukaan potilaalle, jolla epäillään sydäninfarktia, tehdään hätä sepelvaltimoangiografia (varjoaineen lisääminen verisuonipohjaan ja sitä seuraava sydänsuonten läpinäkyvyyden röntgentutkimus). Voit lukea lisää tästä kyselystä ja sen toteuttamisen erityispiirteistä täältä.

Elektrokardiografia

Elektrokardiografiaa (EKG) pidetään edelleen päämenetelmänä akuutin sydäninfarktin diagnosoinnissa.

EKG-menetelmän avulla voidaan paitsi diagnosoida sydäninfarkti, myös määrittää prosessin vaihe (akuutti, subakuutti tai arpi) ja vaurion sijainti.

European Society of Cardiology -järjestön kansainväliset suositukset määrittelevät seuraavat sydäninfarktin kriteerit filmillä:

1. Akuutti sydäninfarkti (jos vasemman kammion hypertrofiaa ja vasemman nipun haarakatkosta ei ole):
   • ST-segmentin lisäys (nousu) isolinan yläpuolelle:> 1 mm (> 0,1 mV) kahdessa tai useammassa johdossa. V:lle₂-V₃ kriteerit > 2 mm (0,2 mV) miehillä ja > 1,5 mm (0,15 mV) naisilla.
   • ST-segmentin lasku> 0,05 mV kahdessa tai useammassa johdossa.
   • T-aallon inversio ("flip" suhteessa isolinaan) on yli 0,1 mV kahdessa peräkkäisessä johdossa.
   • Kupera R- ja R:S-suhde> 1.

2. Aiemmin siirretty MI:
   • Q-aalto, jonka kesto on yli 0,02 s johtimissa V₂-V₃; yli 0,03 s ja 0,1 mV I, II, aVL, aVF, V₄-V₆.
   • QS-kompleksi V₂-V
   • R> 0,04 s V:ssä₁-V₂, R:S-suhde> 1 ja positiivinen T-aalto näissä johtimissa ilman merkkejä rytmihäiriöstä.

Virheiden lokalisoinnin määrittäminen EKG:llä on esitetty alla olevassa taulukossa.

Sydänkohtauksen rytmihäiriö esiintyy ilman tyypillistä rintakipua, mutta rytmihäiriöineen, jotka kirjataan EKG:hen.

Biokemialliset testit sydänlihasnekroosin merkkiaineille

"kultastandardi" sydäninfarktin diagnoosin vahvistamiseksi ensimmäisten tuntien aikana kipukohtauksen alkamisen jälkeen on biokemiallisten merkkiaineiden määrittäminen.

Sydäninfarktin laboratoriodiagnoosi entsyymeillä sisältää:

• troponiinit (fraktiot I, T ja C) ovat proteiineja, jotka ovat sydänlihassolujen säikeiden sisällä ja pääsevät verenkiertoon, kun sydänlihas tuhoutuu (lue testin suorittaminen täältä;
• kreatiinifosfokinaasi, sydänfraktio (CPK-MB);
• rasvahappoja sitova proteiini (FFA).

Laboratorioassistentit määrittävät myös vähemmän spesifisiä indikaattoreita: aspartaattiaminotransferaasin (AST, joka on myös maksavaurion merkki) ja laktaattidehydrogenaasin (LDH)_1-2).

Sydämen merkkiaineiden ilmestymisaika ja pitoisuuden dynamiikka on esitetty alla olevassa taulukossa.

Yllä olevien tietojen mukaan sydänkohtauksen uusiutumisen diagnosoimiseksi (ensimmäisten 28 päivän aikana) on suositeltavaa määrittää CPK-MB tai BSFA, joiden pitoisuus laskee 1-2 päivän kuluessa kohtauksen jälkeen.

Verinäytteet sydämen merkkiaineille suoritetaan riippuen kohtauksen alkamisajasta ja entsyymipitoisuuksien muutosten erityispiirteistä: älä odota korkeita CPK-MB-arvoja ensimmäisen 2 tunnin aikana.

Potilaiden ensiapua tarjotaan laboratoriodiagnostiikan tuloksista riippumatta, kliinisten ja elektrokardiografisten tietojen perusteella.

Rintakehän röntgen

Röntgenmenetelmiä käytetään harvoin kardiologien käytännössä sydäninfarktin diagnosoinnissa.

Protokollan mukaan rintakehän röntgenkuvaukset on tarkoitettu:

• epäilty keuhkopöhö (hengenahdistus ja kostea rales ala-alueilla);
• akuutti sydämen aneurysma (sydämen tylsyyden rajojen laajeneminen, perikardiaalinen pulsaatio).

Sydämen ultraääni (kaikukardiografia)

Akuutin sydäninfarktin kattava diagnoosi sisältää sydänlihaksen varhaisen ultraäänitutkimuksen. Kaikukardiografia (EchoCG) -menetelmä on informatiivinen jo ensimmäisenä päivänä, kun selvitetään:

• sydänlihaksen vähentynyt supistumiskyky (hypokinesiavyöhyke), joka mahdollistaa paikallisen (paikallistumisen perusteella) diagnoosin tekemisen;
• ejektiofraktion (EF) pudotus - suhteellinen tilavuus, joka tulee verenkiertojärjestelmään yhdellä supistuksella;
• akuutti sydämen aneurysma - ontelon laajeneminen verihyytymän muodostuessa toimimattomille alueille.

Lisäksi menetelmää käytetään sydäninfarktin komplikaatioiden tunnistamiseen: läppäreurgitaatio (vajaus), perikardiitti, verihyytymien esiintyminen kammioissa.

Radioisotooppimenetelmät

Sydäninfarktin diagnosointi epäilyttävän EKG-kuvion läsnä ollessa (esimerkiksi vasemman kimppuhaaran esto, kohtaukselliset rytmihäiriöt) sisältää radionuklidimenetelmien käytön.

Yleisin vaihtoehto on skintigrafia, jossa käytetään teknetiumpyrofosfaattia (99mTc), joka kerääntyy sydänlihaksen nekroottisille alueille. Sellaista aluetta skannattaessa infarktivyöhyke saa voimakkaimman värin. Tutkimus on informatiivinen 12 tunnin kuluttua tuskallisen kohtauksen alkamisesta ja 14 päivään asti.

MRI ja monileiketietokonetomografia

TT:tä ja MRI:tä sydänkohtauksen diagnosoinnissa käytetään suhteellisen harvoin tutkimuksen teknisen monimutkaisuuden ja vähäisen tietosisällön vuoksi.

Tietokonetomografia sopii parhaiten keuhkoemboliaan liittyvän MI:n erotusdiagnoosissa, rintakehän aortan aneurysman dissektiossa ja muissa sydämen ja suurten verisuonten patologioissa.

Sydämen magneettikuvaus on erittäin turvallinen ja informatiivinen sydänlihasvaurion etiologian määrittämisessä: iskeeminen (sydänkohtaus), tulehduksellinen tai traumaattinen. Toimenpiteen kesto ja toimenpiteen erityispiirteet (potilaan tulee olla liikkumattomia) eivät kuitenkaan salli magneettikuvauksen tekemistä sydäninfarktin akuutissa jaksossa.

Erotusdiagnoosi

Henkeä uhkaavimmat sairaudet, jotka on erotettava sydäninfarktista, niiden merkit ja käytetyt tutkimukset on esitetty alla olevassa taulukossa.